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艾滋病筛查实验室资格审批申请表
发表时间:2017-07-19  【打印本页】 【关闭本页
 

 

 

 

艾滋病筛查实验室

资格审批申请表

 

 

 

 

申请单位:           

   址:           

   编:           

   话:           

Email  :            

 

      日填

 

江西省卫生厅

二○○九年制

一、实验室人员名单及基本情况:

姓名

性别

年龄

技术职称

从事病毒

检验时间

从事血清检验时间

艾滋病检测上岗培训情况

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、实验室仪器、设备情况:

仪器设备名称

牌号

型号

数量

购买日期

运转情况

核实者

酶标仪

 

 

 

 

 

 

洗板机

 

 

 

 

 

 

电脑

 

 

 

 

 

 

打印机

 

 

 

 

 

 

微量振荡器

 

 

 

 

 

 

恒温水浴(孵)箱

 

 

 

 

 

 

生物安全柜

 

 

 

 

 

 

高压消毒锅

 

 

 

 

 

 

普通冰箱

 

 

 

 

 

 

低温冰箱(-20℃)

 

 

 

 

 

 

冷暖空调

 

 

 

 

 

 

离心机

 

 

 

 

 

 

加样器

5-50μl

 

 

 

 

 

 

50-200μl

 

 

 

 

 

 

200-1000μl

 

 

 

 

 

 

干湿温度计

 

 

 

 

 

 

时钟

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:1、仪器、设备表格不够可另附页

2、运转状况可按“运转正常”、“需小修”、“需大修才能运转”三档填写

 

 

三、实验室条件(分区):

清洁区

(有) (无)

半污染区

(有) (无)

污染区

(有) (无)

面积

M

面积

M

面积

M

三区有无明显标识

(有)       (无)

 

四、生物安全:

安全防护设施和用品

数量

核实者

水龙头(脚踏或感应)

 

 

 

 

冲眼设施

 

 

 

 

一次性口罩

 

 

 

 

一次性帽子

 

 

 

 

一次性乳胶手套

 

 

 

 

一次性隔离衣

 

 

 

 

一次性鞋套

 

 

 

 

护目镜

 

 

 

 

消毒液

 

 

 

 

污物桶

 

 

 

 

紫外灯

 

 

 

 

防四害设施

 

 

 

 

清洁区个人物品柜

 

 

 

 

地面、台面、墙面

耐酸碱设施

 

 

 

 

 

五、制度上墙内容(有则打√ □):

1实验室技术规程   2HIV抗体检测程序   3、反馈与报告保密制度       4、安全操作制度   5、废弃物消毒处理制度

 

六、检测资料登记本(有则打√ □):

1、样品登记本   2、血清库登记本   3、废弃物处理登记本   4、仪器设备使用登记本   5、检测人员健康档案   6、意外事故登记本   7、设备(冰箱、恒温箱)温度登记本   8、差错登记本

 

七、SOP内容(有则打√ □):

1、有样品的接受、登记和处理   2、检测方法和步骤   3、酶标仪、洗扳机、移液器的使用维护和校正   4、实验中的质量控制   5、结果解释与报告   6、保密程序   7、检测数据的记录与保存   8、追踪和处理   9、实验室的清理与消毒   10、实验室安全防护   11样本保存   12、试剂保存   13、纠正措施   14、实验室应急处理   15、实验室工作人员工作交接

 

 

 

 

 

 

、申请理由:

 

 

 

 

 

 

申请单位(盖章)                         

 

                                       

、初审验收专家评审组意见:

 

 

 

 

 

 

 

组长(签字)

专家(签字)

     

                                      

、复审验收专家评审组意见:

 

 

 

 

 

 

 

省级专家(签字)

市级专家(签字)

                                 

                                      

十一、市级卫生行政部门复核结果:

 

 

 

 

 

 

单位(盖章)