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医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
发表时间:2017-07-06  【打印本页】 【关闭本页

   以下包括医师执业申请审核表、多机构备案申请审核表、变更执业申请审核表。

 

 

医师执业、变更执业、多机构备案

申请审核表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   医     名:                 

   医师资格证书编码:               

   医师执业证书编码:               

 

 

 

   填   间:           

 

 

 

国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明

   1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

   2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。

   3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

   4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

   5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。

   6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

   7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。